TJBA 02/09/2022 -Fch. 8027 -CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL -Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.170 - Disponibilização: sexta-feira, 2 de setembro de 2022
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o aparato médico- assistencial necessário para socorrer o segurado (ou assistido) no tempo oportuno e de acordo com a mais
avançada técnica da medicina...”, Ap 4.055/95, TJRJ 2ªCC, relator Des. Sérgio Cavalieri Filho, (ob.cit, p.314).
Por evidente que a busca pela cura da enfermidade do segurado, através de métodos mais eficientes e modernos, em regra,
deve se sobrepor a quaisquer outras considerações.
Ademais, ratifico entendimento anteriormente esposado de que cabe ao profissional habilitado indicar a opção adequada para
o tratamento da doença que acomete seu paciente, não cabendo, por consequência, à seguradora discutir sobre o tratamento,
devendo custear as despesas de acordo com a prescrição médica, conforme antigo posicionamento do STJ:
DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO EM GRUPO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, INDIVIDUAL E FAMILIAR.
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. REJEIÇÃO DO PRIMEIRO ÓRGÃO. NOVO TRANSPLANTE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. INVALIDADE. [...] Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura
ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar
as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
(…) Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)
Ocorre que, em recente julgamento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem
tratamentos não previstos na lista.
Contudo, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na
lista, como no caso de não haver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro no rol. Vejamos:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para
a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra
rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela
ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem
deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
E de acordo com as provas dos autos, o procedimento cirúrgico objeto da lide enquadra-se na exceção acima, eis que, estando
a autora com um tumor em seu ouvido, a intervenção cirúrgica deveria ser a menos invasiva possível, a fim de preservar a sua
audição. E o relatório médico adunado aos autos (ID.163113414), atesta que o “tumor agora é compatível com o tratamento
Cyberknife que protege a perda auditiva bem mais do que a tentativa de remoção total quando se tenta operar um tumor Grau
IV de Koos”.
E a acionada, quando seria ônus que lhe cabia, deixou de comprovar que existe para a cura da autora outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado ao rol.
Assevere-se, outrossim, que a ciência avança mais rápido do que o direito, não podendo a beneficiária do seguro de saúde,
portadora de uma moléstia grave, como um tumor, prestes a perder a sua audição, esperar que a agência reguladora atualize
sua lista de tratamentos.
E é por isso que o STJ posicionou-se, no julgamento do referido tema, pela taxatividade mitigada do rol da ANS, já que admitir
absoluta vinculação às suas diretrizes significa privar os consumidores de todos os avanços da ciência médica, o que se mostra
abusivo, esvaziando o conteúdo do contrato firmado.
A respeito, colaciono jurisprudência dos tribunais pátrios:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência, para condenar a ré a reembolsar o autor pela compra particular de
órtese, cuja cobertura do material foi negada pelo plano de saúde – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão
no rol de cobertura obrigatória da ANS e expressa previsão de não cobertura para órtese e prótese não relacionadas ao ato cirúrgico. Autor portador de plagiocefalia - Tratamento indicado pelo especialista – Abusividade da negativa - Cláusula excludente
de cobertura para órtese que não deve prevalecer - Patologia coberta pelo plano - Uso da órtese que tem como objetivo evitar
procedimentos cirúrgicos futuros, mais onerosa à operadora e com maiores riscos à vida e à saúde do paciente - Sentença mantida – Recurso improvido (TJ-SP - AC: 10028528820218260019 SP 1002852-88.2021.8.26.0019, Relator: Silvério da Silva, Data
de Julgamento: 30/07/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. RECUSA. INDEVIDA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de
autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do eg. STJ. II - O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do
paciente. III - A ré tem cobertura para tratamento de estenose aórtica, com substituição da válvula aórtica, logo, indevida a recusa
de autorização do procedimento de implante por cateter de bioprótese valvar aórtica prescrita por equipe multidisciplinar e pelo
médico assistente ao autor, paciente diagnosticado com a doença em estágio severo e com alto risco cirúrgico. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório. IV - A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja
compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade
a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o
pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada. V - Apelação da ré parcialmente provida. (TJ-DF