TJCE 10/02/2020 -Fch. 42 -Caderno 1 - Administrativo -Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Disponibilização: segunda-feira, 10 de fevereiro de 2020
Caderno 1: Administrativo
Fortaleza, Ano X - Edição 2316
42
ANEXO II
Avaliação Médica
I) Há lesão cuja etiologia (origem causal) seja exclusivamente decorrente de acidente pessoal com veículo automotor de via
terrestre?
Sim ( ) Não ( ) Prejudicado ( )
Só prosseguir em caso de resposta afi rmativa.
II) Descrever o quadro clínico atual informando:
a) qual (quais) região(ões) corporal(is) encontra(m)-se acometida(s);
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b) as alterações (disfunções) presentes no patrimônio físico da Vítima, que sejam evolutivas e temporalmente compatíveis
com o quadro documentado no primeiro atendimento médico hospitalar, considerando-se as medidas terapêuticas tomadas
na fase
aguda do trauma.
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III) Há indicação de algum tratamento (em curso, prescrito, a ser prescrito), incluindo medidas de reabilitação?
Sim ( ) Não ( )
Se SIM, descreva a(s) medida(s) terapêutica(s) indicada(s):
___________________________________________________________________________________________________
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IV) Segundo o exame médico legal, pode-se afirmar que o quadro clínico cursa com:
a) disfunções apenas temporárias
b) dano anatômico e/ou funcional definitivo (sequelas)
Em caso de dano anatômico e/ou funcional definitivo informar as limitações físicas irreparáveis e definitivas presentes no
patrimônio físico da Vítima.
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V) Em virtude da evolução da lesão e/ou de tratamento, faz-se necessário exame complementar?
Sim, em que prazo:
Não ( )
Em caso de enquadramento na opção “a” do item IV ou de resposta afi rmativa ao item V, favor NÃO preencher os demais
campos abaixo assinalados.
VI) Segundo o previsto na Lei 11.945 de 4 de junho de 2009 favor promover a quantifi cação da(s) lesão(ões) permanente(s)
que não seja(m) mais susceptível(is) a tratamento como sendo geradora(s) de dano(s) anatômico(s) e/ou funcional(is)
definitivo(s), especificando, segundo o anexo constante à Lei 11.945/09, o(s) segmento(s) corporal(is) acometido(s) e ainda
segundo o previsto no instrumento legal, firmar a sua graduação:
Segmento corporal acometido:
a) Total
(Dano anatômico ou funcional permanente que comprometa a íntegra do patrimônio físico e/ou mental da Vítima).
b) Parcial
(Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa apenas parte do patrimônio físico e/ou mental da Vítima). Em
se tratando de dano parcial informar se o dano é:
b.1 Parcial Completo (Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa de forma global algum segmento
corporal da Vítima).
b.2 Parcial Incompleto (Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa apenas em parte a
um (ou mais de um) segmento corporal da Vítima).
b.2.1) Informar o grau da incapacidade definitiva da Vítima, segundo o previsto na alínea II, § 1º do art. 3º da Lei 6.194/74
com redação introduzida pelo artigo 31 da Lei 11.945/2009, correlacionando o percentual ao seu respectivo dano, em cada
segmento corporal acometido.
Segmento Anatômico Marque aqui o percentual
1ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
2ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
3ª Lesão
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º